地特三等申論題
105年
[工業安全] 工業安全管理(包括應用統計)
第 一 題
一、請詳述如何應用瑞士乳酪模式（Swiss Cheese Model）進行損失控制？（25 分）
📝 此題為申論題
思路引導 VIP
看到「瑞士乳酪模式」，應立即聯想到 J. Reason 提出的系統性事故致因模型。解題時需先界定模型的兩大核心：「防護層（乳酪）」與「失效孔洞（主動失效與潛伏失效）」。接著將理論與「損失控制」結合，從組織管理、監督、環境設備到前線操作等層次，提出建立縱深防禦與修補系統漏洞的實務策略。
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【破題】 詹姆斯·瑞森（James Reason）所提出的「瑞士乳酪模式（Swiss Cheese Model）」是工業安全管理中探討事故致因與風險防範的核心理論。該模式強調事故的發生鮮少是單一原因，而是防護系統中多個層級的漏洞恰好連成一線所致。應用此模式進行損失控制，旨在從系統觀點找出並修補漏洞，建立強健的多重防護層。 【論述】
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瑞士乳酪模式與損失控制
💡 透過建立縱深防禦與修補系統性漏洞，阻斷多重防護層的失效軌跡。
| 比較維度 | 主動失效 (Active Failures) | VS | 潛伏失效 (Latent Failures) |
|---|---|---|---|
| 發生位置 | 第一線操作人員 | — | 管理、決策與組織層 |
| 顯現時間 | 立即產生且影響短暫 | — | 長期潛伏於系統深處 |
| 具體態樣 | 操作失誤、違規行為 | — | 設計不良、資源不足 |
| 控制手段 | 人因改善、教育訓練 | — | 強化安全文化、制度改革 |
💬主動失效常是事故導火線，但潛伏失效才是造成多重防護層漏洞的主因。
