醫療類國考
106年
[醫師] 醫學(三)
第 64 題
一位55歲男性這兩天意識變化被送至急診處。病人一個月前診斷為肺癌，但他拒絕任何進一步治療。家人敘述病人這個月情緒低落，但進食情況尚可，無嘔吐或發燒。身體檢查：體溫36.8℃，血壓130/78 mmHg，脈搏每分80次，呼吸每分19次。病人對時空有錯亂情形，以及嗜睡；其他神經學檢查無異常；右上鎖骨窩有一拇指大的淋巴結，下肢無水腫。初步檢查血比容42%，白血球8,300/mm^3，血小板240,000/mm^3；尿液檢查正常；尿素氮15 mg/dL，ALT 30 U/L，血糖156 mg/dL。血清電解質，$\text{Na}^+ 122$，$\text{K}^+ 5.5$，$\text{Cl}^- 86$（電解質單位mmol/L）。有關此病人的可能診斷，下列那一個最適當？
- A 肺癌併發阻塞性肺炎
- B 肺癌併發腦部轉移
- C 肺癌併發厭食
- D 肺癌併發抗利尿激素分泌不當
思路引導 VIP
想像你正在急診值班，面對這位突然意識改變的肺癌病人。除了感染之外，肺癌本身可能會透過哪些「解剖結構上」的轉移破壞，或是引發哪些「全身性電解質」的異常，進而導致大腦功能受損呢？
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同學選了 (B)，非常有臨床 sense！肺癌患者突然出現意識改變，腦部轉移絕對是急診第一線必須優先懷疑並排除的危急狀況。
腫瘤急症的鑑別診斷
不過，這題在當年其實是一道爭議題，考選部最後公告 (B) 與 (D) 皆給分。為什麼呢？因為肺癌（尤其是小細胞肺癌）非常容易產生異位性賀爾蒙，併發抗利尿激素分泌不當症候群 (SIADH)。SIADH 會導致水分滯留與嚴重的低血鈉，而急性低血鈉的典型臨床表現正是神經學異常與意識改變。在題幹缺乏生化抽血數據與腦部影像學檢查的情況下，腦轉移造成的腦壓升高與低血鈉造成的腦水腫，兩者表現難以直接區分，因此皆為正確答案。
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