醫療類國考
106年
[職能治療師] 職能治療學概論
第 77 題
有關SOAP病歷格式紀錄，下列敘述何者錯誤？
- A 個案母親陳述個案在家中及學校表現可以記錄在S的部分
- B 專業人員對於個案功能恢復或限制的解釋應記錄在O部分
- C A指的是assessment
- D P部分應包含介入方案
思路引導 VIP
如果你在病歷中記錄了「病患今天走路走了 50 公尺」以及「根據這 50 公尺的表現，我認為病患的心肺耐力正在提升」，你認為這兩者中，哪一個是單純的數據事實，哪一個包含了醫療人員的專業判斷與推理？在病歷分類中，這兩種性質的資訊應該被放在同一個部分嗎？
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- 大力肯定：做得好！精準區分 SOAP 的各個環節是醫療專業記錄的基石，這顯示你已具備撰寫標準臨床病歷的核心思維。
- 觀念驗證：選項 (B) 是錯誤的，所以是正確答案。專業人員對於個案功能的「解釋」、「臨床判斷」或「進度分析」，應屬於 Assessment (評估) 部分。而 Objective (客觀) 部分應僅限於記錄可觀察、可測量、且不帶主觀偏見的數據與事實（如檢查數據、徒手肌力測試數值）。
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