地特三等申論題
107年
[一般行政] 公共管理
第 四 題
四、民國 107 年 10 月 21 日發生台鐵普悠瑪 1021 事故，造成多人死傷。之後陸續發現，在事故前已有許多被忽略的重大警訊。不過，危機與災難很少是單一原因，試從風險預防與管理角度，說明平日組織該如何認定、評估風險並加以防範？（25 分）
📝 此題為申論題
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本題測驗「危機管理」中「事前預防」的階段。作答時應以風險管理程序為主軸，具體依序回應題目要求的「認定」、「評估」與「防範」三個層次，並可適度帶入「瑞士乳酪理論」或「海因利希法則」來呼應題目中『被忽略的重大警訊』與『非單一原因』的背景設定。
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【破題】 台鐵普悠瑪事故印證了「海因利希法則（Heinrich's Law）」與「瑞士乳酪理論（Swiss Cheese Model）」，即重大災難發生前必有許多被忽略的微小徵兆，且通常是多重防線同時失效所致。從公共管理的角度，組織應於平日建立完善的風險管理機制，以主動防禦取代被動反應。 【論述】
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