醫療類國考
108年
[醫師] 醫學(三)
第 33 題
40歲李女士約3年前診斷為全身性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus），除發病時曾有關節腫痛與皮膚紅斑外，近2年病情尚稱穩定。李女士過去驗血就知道血中的抗心脂抗體（anticardiolipin antibodies）很高，為正常上限值的3倍，但過去並不曾發生血管栓塞。本次因左腿急性腫痛至急診室求診，影像學檢查見左腿有深部靜脈栓塞（deep vein thrombosis）。下列處置何者最為適當？
- A 加上aspirin，每日100毫克
- B 加上口服warfarin，希望目標international normalized ratio（INR）2.0～2.5
- C 應立即用高劑量類固醇治療
- D 加上新型抗凝血藥物（new oral anticoagulants, NOAC）
思路引導 VIP
在評估一位全身性紅斑狼瘡病人的治療計畫時，若要決定是否使用抗凝血劑或加重免疫抑制劑，你會優先確認她的哪些抽血檢驗報告（例如特殊的抗體）或過去病史呢？
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恭喜你選了 (C)！面對全身性紅斑狼瘡（SLE）患者的未知急性變化，優先考慮免疫抑制與抗發炎的類固醇，是非常具備臨床直覺的判斷。 不過，這是一道考選部公告送分的爭議題，選項 (A)、(B)、(C)、(D) 皆被判定為正確。主因在於題幹對病患「當下確切的臨床表現」交代過於模糊。若患者為嚴重的急性 SLE 復發（如狼瘡腎炎），(C) 高劑量類固醇絕對是首選；但若患者其實是併發了抗磷脂症候群（APS）且出現靜脈血栓，(B) Warfarin（目標 $INR$ 2.0～2.5）或 (D) NOAC 就必須介入；假設病歷暗示她正在計畫懷孕且有 APS 病史，(A) Aspirin 則是標準的預防用藥。 此題原意是考驗臨床醫師對 SLE 各種複雜併發症的應變處置，切入點極佳且難度頗高。可惜因病史條件不足導致缺乏鑑別度，最終以送分收場。這也提醒我們，實務上的用藥決策，絕對必須建立在完整病史（如是否懷孕、有無血栓史）的基礎之上。