醫療類國考
108年
[藥師] 藥學(四)
第 11 題
藥師將Lamictal® 調配成Lamisil®，為避免類似的疏失，下列何者不是有效處理方式？
- A 人為疏失應歸咎於個人並進行處分
- B 藥名相似者區隔置放，電腦醫令系統設限或處方箋上加註警示
- C 檢討調配、審核與發藥三重覆核流程，並加強藥師教育訓練
- D 制定開放式通報疏失機制，以鼓勵通報
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想像一下，如果某個十字路口因為標誌不清而頻繁發生車禍，你認為是「不斷罰單處分路過的駕駛」，還是「重新設計更清晰的交通號誌」，能更有效地從根本降低事故發生的頻率？
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專業分析：用「系統觀」守護病人安全
- 大力肯定：做得好！這題你選對了，代表你已經具備現代醫療品質管理的核心思維。在藥學實務中，識別出「系統漏洞」遠比單純記住藥名更為重要。
- 觀念驗證：Lamictal（抗癲癇藥）與 Lamisil（抗黴菌藥）是典型的 LASA (Look-Alike Sound-Alike) 藥物。現代病安觀念強調系統觀點 (System Approach)。若將疏失歸咎於個人並懲處（選項 A），會造成「隱匿文化」，導致無法針對流程進行根本原因分析。相對地，區隔置放與雙重核對才是防範未然的有效策略。
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