地特三等申論題
109年
[職業安全衛生] 人因工程
第 五 題
塑膠製品製造業公司共計 14 人，任職 2 年的員工，於工廠內從事塑膠膜清洗投料作業時，為使清洗池自動撥料機進料順暢，攀爬至進料螺桿外殼上方，因站立位置環境濕滑跌入進料螺桿，遭進料螺桿捲入致傷重死亡。該公司有任命職業安全衛生業務主管，但未訂定職業安全衛生管理計畫，未辦理職業安全衛生教育訓練，未訂定安全衛生工作守則，未訂定自動檢查計畫。請以職業安全衛生專業人員角度，分析此一重大職災事故的直接原因、間接原因及基本原因。（25 分）
📝 此題為申論題
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看到此類重大職災調查與分析題型，應立即聯想「海因里希骨牌理論 (Heinrich's Domino Theory)」或「失誤肇因模型」，將事故原因嚴格拆分為直接、間接與基本原因。解題關鍵在於精準將題幹敘述進行分類：直接原因對應能量轉移（機械捲夾），間接原因對應不安全狀況與不安全行為（濕滑、攀爬），基本原因則需直指企業安全衛生管理系統的系統性失效（未訓練、無守則、無計畫）。
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【破題】 本職災事故之分析，應依據現代事故預防理論（如 Bird 的損失因果模型），將肇因劃分為直接原因（能量傳遞）、間接原因（不安全行為與不安全狀況）以及基本原因（管理系統缺失），以釐清事故脈絡並對症下藥。 【論述】
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