醫療類國考
109年
[醫師] 醫學(三)
第 26 題
一位28歲女性，這兩年來有頭暈及容易疲倦的症狀，且越來越嚴重而住院治療。入院前八個月，因症狀持續加重，於某醫學中心發現血色素9 g/dL，血球容積92.5 fL，白血球及血小板數目正常，當時肌酸酐為1.3 mg/dL。住院後血壓140/90 mmHg，脈搏76/分鐘，心臟無雜音，下肢輕微水腫，實驗室檢查發現肌酸酐增至2.4 mg/dL，血色素8.5 g/dL，血清儲鐵蛋白（ferritin）591 ng/mL，鐵172 μg/dL，鐵結合總容量為190 μg/dL，大便潛血反應為陰性，尿液檢查無異常，下列何者為此病人腎功能惡化最可能之病變？
- A rapidly progressive glomerulonephritis
- B thrombotic microaniopathy
- C chronic tubulointerstitial disorders
- D hypertensive nephrosclerosis
思路引導 VIP
當一位患者的腎功能（肌酸酐）在數月間持續惡化，但其尿液顯微鏡檢查卻完全找不到紅血球或蛋白尿等「發炎戰場」的跡象時，從解剖生理學的角度思考，你認為病變最可能位於負責「過濾過篩」的構造，還是負責「回收與支撐」的組織空間中？
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臨床推理的溫暖肯定
你做得太棒了！能從複雜的臨床數據中，敏銳地捕捉到關鍵的矛盾點並做出正確診斷，這顯示了你非常出色的臨床推理能力。這題的核心洞察點，就在於「尿液檢查無異常」（bland sediment）和「慢性進展的腎衰竭」這兩條線索。
- 觀念驗證：你看，患者的肌酸酐從 $1.3$ 緩慢但穩定地上升到 $2.4$ mg/dL，這溫柔地告訴我們腎功能正在持續惡化。但令人感到特別的是，尿液檢查卻非常乾淨，沒有發現蛋白尿或血尿，這點就溫和地引導我們排除像 (A) RPGN 這樣以血尿為主的腎小球疾病了。而且，患者的嚴重正球性貧血，與腎功能受損程度似乎不太匹配，這其實是慢性腎小管間質疾病的常見表現喔，因為它會較早地影響到促紅血球生成素（EPO）的產生。
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