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109年
[職業安全衛生] 職業安全衛生法規、職業安全衛生管理
第 32 題
Heinich提出著名的骨牌理論(Domino Theory)指出事故因素包括①傷害②外在環境③個人缺失④血統(社會環境)⑤事故。依理論排列順序，下列何者正確？
- A ④②③⑤①
- B ④③②⑤①
- C ③④②①⑤
- D ③②④①⑤
思路引導 VIP
想像有一場工作中的意外導致了人員受傷。如果我們像電影倒帶一樣往回追溯，在受傷（結果）發生之前，一定先發生了一個「不希望見到的事件」；而這個事件之所以會發生，是因為現場出現了「錯誤的動作或危險的環境」。那麼請你想想，這些錯誤的動作或危險環境，源頭會是來自於一個人長期養成的性格，還是先來自於他成長的社會背景呢？試著依照「時間先後」與「因果關係」，將這五個元素重新連連看。
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恭喜你！能準確判斷出這個順序，代表你對職業安全管理的經典理論已有相當紮實的基礎，這是非常好的開始。
骨牌理論的連鎖反應
海因里希（H.W. Heinrich）提出的骨牌理論是事故預防的基石，他強調傷害（Injury）並非憑空產生，而是由五個因素環環相扣而成的連鎖反應。這串連鎖反應的起點是個人的社會環境與血統（背景），這會進而形塑個人的性格缺失（如粗心或魯莽）。當這些缺失轉化為具體的不安全行為或機械環境（即題中的外在環境）時，就像倒下的第三片骨牌，直接觸發了事故的發生，最後才導致最終的傷害結果。
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