地特三等申論題
110年
[職業安全衛生] 工業安全管理(包括應用統計)
第 四 題
四、某事故調查報告提到：事故是因 A 設備的 B 元件故障所造成。因此，事故單位的處理方式為將故障的 B 元件更換為完好的新元件。該事故調查報告是否辨識出該事故的根本原因（root causes）？並採取適當的措施？請申論之。（25 分）
📝 此題為申論題
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看到此題應立刻聯想到事故調查的層級架構（直接原因、間接原因、根本/基本原因）。單純更換故障元件僅是解決「直接原因（治標）」，並未深究元件為何故障（如保養不足、設計瑕疵等管理系統缺陷）。解題時需運用「五個為什麼（5 Whys）」或失誤樹等概念，論述治標與治本的差異，並強調預防職災必須從管理系統面下手。
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【破題】 該事故調查報告「並未」辨識出事故的根本原因（Root causes），且其採取的措施「不適當」且不完備。單純更換故障元件僅是針對「直接原因」進行的善後復原，若未找出導致元件故障的系統性缺陷，相同的事故必定會再次發生，無法達成預防職災的核心目的。 【論述】
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