普考申論題
111年
[工業工程] 人因工程概要
第 二 題
二、試分析 Reason（1990）所提出的「瑞士乳酪理論」（Swiss Cheese Theory）與風險管理和評估之間的關係，並說明如何降低人為失誤與提升人為可靠度。（25 分）
📝 此題為申論題
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作答時應先點出瑞士乳酪理論的核心概念（主動失效與潛在失效、多重防護層），並將「乳酪切片與孔洞」具象化對應至風險評估中的「防護措施與系統漏洞」。後續論述降低失誤與提升可靠度時，務必跳脫單責備個人的觀點，運用「人、機（設備）、境（環境）、管（管理）」四大系統化構面來建構對策，方能展現人因工程與職安實務結合的專業高度。
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【破題】 英國心理學家 James Reason 於 1990 年提出之「瑞士乳酪理論」（Swiss Cheese Theory），強調重大職業災害或事故的發生，鮮少為單一原因所致，而是系統中多重防護機制（乳酪切片）的漏洞（孔洞）在特定時空下同時對齊（穿透）而引發。此理論為現代職業安全與風險管理奠定了系統性防護的基石。 【論述】
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