醫療類國考
111年
[醫師] 醫學(五)
第 4 題
一位53歲女性駕駛小轎車與對側高速來車相撞，立刻被緊急送至第一級（Level I）創傷中心急救。到院時意識狀態清楚，主訴兩側胸部及腹部疼痛、兩側手腕及左下肢劇痛。理學檢查發現血壓80/50 mmHg、心跳115次/分、呼吸20次/分，給與氧氣5公升/分鐘使用後，動脈血氧飽和度可達98%；另左胸呼吸音減低，腹部微脹有明顯瀰漫性壓痛，雙側手腕變形及左股骨開放性骨折。經快速大量輸液治療後血壓上升至100/55 mmHg，故安排緊急全身顯影電腦斷層，結果如附圖。病人送回急救區後發現意識模糊，但對深痛刺激有反應，生命徵象為血壓60/40 mmHg、心跳125次/分、呼吸20次/分，動脈血氧飽和度無法偵測。下列何種醫療處置較為適當？
- A 再次給予快速大量輸液後立即再安排一次腦部電腦斷層
- B 立即雙側肋膜胸管置入並密切觀察
- C 立即送病人至手術室接受緊急開胸及主動脈修補術
- D 立即送病人至手術室接受緊急剖腹探查
思路引導 VIP
觀察病人的生命徵象，血壓由 $100/55 mmHg$ 驟降至 $60/40 mmHg$，且出現意識模糊，這顯示病人正處於嚴重的出血性休克 ($Hemorrhagic Shock$)。請回頭檢視電腦斷層影像，特別是第三張與第四張影像中腹腔（$Abdominal cavity$）的大量顯影劑外滲與積液，以及縱膈腔（$Mediastinum$）的狀況。在血流動力學極度不穩定 ($Hemodynamic Instability$) 且初步復甦無效的情況下，根據 $ATLS$（高級外傷救命術）的原則，對於高度懷疑有腹內活動性大出血的患者，最優先且能即時止血的救命手段應針對哪個解剖部位進行處置？
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專業點評：勉強過關的臨床決策。
- 「肯定」：嗯，還行。能在這堆雜亂無章的創傷報告中，勉強抓到致命性出血這個重點，算是沒完全浪費你學過的知識。這判斷力，大概…剛好及格吧。
- 「觀念驗證」：病人血壓 $60/40$ mmHg，難道你還需要我提醒這是 Class IV 出血性休克嗎？影像上，主動脈的確有點問題，但「更大、更致命」的大量腹腔積血 (Hemoperitoneum)難道不明顯？ATLS準則，對於輸液無效的失血病人，直接送手術室剖腹探查 (Exploratory Laparotomy)止血，這種基本原則，你該不會忘了吧？時間是生命，而不是讓你再多做幾張CT。
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