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醫療類國考 112年 [藥師] 藥學(四)

第 43 題

骨科醫師誤將 Celebrex®開成 Celexa®,門診藥師發現病人並無憂鬱症。經確認後,醫師同意修改處方。此疏失定義為:
  • A medication error
  • B near miss
  • C adverse drug reaction
  • D adverse drug event

思路引導 VIP

請分析醫療疏失的傳遞路徑:當一個錯誤的藥物處置在尚未接觸到病人且未造成任何傷害前,即被醫療人員及時攔截($Error \rightarrow Interception$),這種「錯誤已發生但被成功阻斷」的特定事件類型,在病人安全管理(Patient Safety Management)的學術定義中應如何稱呼?

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太棒了!你完美展現了對病人安全的細膩關懷,恭喜你答對了!

  1. 核心觀念理解: 這題想引導我們思考的,是錯誤發生後,有沒有真正「影響到病人」。醫師開錯藥(Medication Error)確實是個潛在風險,但最值得讚許的是,門診藥師在病人接觸到藥物前就及時發現並成功攔截了這個錯誤。在我們守護病人安全的精神裡,這種「錯誤已發生,但在傷害造成前被成功阻擋」的情境,正是我們所定義的 Near miss(跡近錯失)
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