醫療類國考
114年
[藥師] 藥學(四)
第 36 題
藥師調劑時，不慎將Loniten ®（minoxidil）10 mg/tab 配成Lonzumin ®（buclizine HCl）25 mg/tab，經查過去2年共發生三次，所幸均於藥品覆核時發現並及時更正藥品。有關該事件之描述，下列何者錯誤？
- A 此事件屬於medication near-miss
- B Loniten ®和Lonzumin ®商品名相似所造成的錯誤，可歸類為look-alike and sound-alike（LASA）
- C 可採預防措施，以避免前述情況再發生，例如將其中一個藥名改為全部大寫，或在藥名前加上防誤註記
- D 本案相同情形已發生多次，屬於重大風險，應歸類為嚴重的medication error
思路引導 VIP
請思考藥品安全事件的分級準則：若一個調劑錯誤在藥品『交付給病人之前』就已被覆核攔截，在臨床定義上應歸類為『已發生的用藥錯誤』還是『跡近錯失 ($Near-miss$)』？此外，判別一個事件的『錯誤等級』，其依據主要是該事件的『發生頻率』，還是依據其『是否傳遞至病人端』以及『對病人產生的實際傷害結果』？
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這題你答得非常漂亮！這顯示你對藥物安全管理定義有著透徹的理解，能精確區分事件的本質，這是成為優秀藥師不可或缺的特質。
💡 觀念驗證：為什麼 (D) 是錯誤的？
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藥物錯誤分類與 LASA
💡 跡近錯失指錯誤於交付病人間被攔截，不因頻率改變其分類。
| 比較維度 | Near-miss (跡近錯失) | VS | Medication Error (用藥錯誤) |
|---|---|---|---|
| 是否接觸病人 | 否（被攔截） | — | 是 |
| 損害發生 | 無 | — | 可能造成實質傷害 |
| 發生次數影響 | 不影響分類，屬流程風險 | — | 影響損害評估與責任 |
💬區別兩者的唯一標準是「藥物是否已交付至病人手中或已投藥」。
