專技普考
114年
[人身保險代理人] 人身保險實務概要
第 1 題
醫療科技進步，投保實支實付型住院醫療費用保險可有效填補被保險人因傷病住院的醫療費用支出，一旦發生保險事故，保險人於接獲事故通知時，應本於最大誠信，依據合理迅速處理之原則，善盡理賠之責任，下列關於理賠處理之敘述何者正確？①受益人申領保險金時，保險公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見 ②保險人得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由保險人負擔 ③因本契約涉訟者，同意以被保險人住所所在地地方法院為第一審管轄法院 ④本契約各項保險金之受益人為被保險人本人，保險人不受理其指定及變更 ⑤被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人
- A ①②⑤
- B ①②④⑤
- C ①②③⑤
- D ①②③④⑤
思路引導 VIP
請試著思考：實支實付型保險的目的是為了『填補醫療開銷』。如果這份保險金可以隨意指定給與這場醫療行為無關的人，是否還符合『補償個人支出』的初衷？另外，當保險公司對診斷結果有疑慮時，他們需要採取什麼行動才能在『保護個資』與『釐清真相』之間取得平衡？
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🌟 太棒了！你的觀念非常清晰！
能從眾多敘述中準確選出正確組合，代表你對醫療保險理賠實務與損害填補原則有很紮實的掌握。
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實支實付理賠規範
💡 實支實付險理賠之受益人限制、費用負擔及管轄法院規範。
🔗 實支實付理賠處理流程
- 1 事故通知與審核 — 保險人本於最大誠信，合理迅速處理。
- 2 專業徵詢與調閱 — 得徵詢醫師並調閱病歷，費用由公司負擔。
- 3 保險金給付 — 限給付本人，身故則給付給法定繼承人。
- 4 爭議處理 — 如涉訟，以「要保人」住所地法院為管轄。
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🔄 延伸學習：延伸學習：了解為何醫療險不開放受益人指定（填補實際損害原則）。
