專技普考
114年
[人身保險代理人] 人身保險實務概要
第 16 題
實支實付型住院醫療保險，於限額內給付被保險人在保險契約有效期間內因約定之疾病或傷害住院診療時所產生的醫療費用，依據住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型），因下列那些情形住院，所發生之住院醫療費用不在承保範圍之內？①人工受孕 ②因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕之流產行為 ③健康檢查 ④被保險人之犯罪行為引起之傷害 ⑤因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病之流產行為 ⑥戒毒
- A ①②③④
- B ①③④⑥
- C ①②③④⑥
- D ①③④⑤⑥
思路引導 VIP
請思考保險「分散風險」的本質：如果一項醫療支出的產生是源於「個人自主選擇的預防行為」、「並非為了治療疾病的處置」、或是「被保險人的不法行為」，從保險契約的公平性來看，這些項目應該被列入理賠範圍嗎？
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太棒了！你的觀念非常清晰
- 觀念驗證：恭喜你準確識別了除外責任！實支實付險的核心在於補償「必要性醫療」。
- ①、③、⑥ 屬於非治療性、預防性或特定行為（如人工受孕、健檢、戒毒），非屬疾病治療。
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實支實付除外責任
💡 區分不予理賠的「除外責任」與特准理賠的「除外之例外」。
| 比較維度 | 除外責任（不給付） | VS | 除外之例外（給付） |
|---|---|---|---|
| 行為類型 | 犯罪、戒毒、故意行為 | — | 遭強制性交或誘姦受孕 |
| 生育項目 | 人工受孕、自然分娩 | — | 優生學法規之流產行為 |
| 醫療性質 | 健康檢查、美容手術 | — | 因疾病傷害引起之併發症 |
| 外觀器材 | 義齒、義眼、助聽器 | — | 重建功能之必要整型 |
💬保險僅賠付「必要性治療」，排除非法、非疾病及非必要行為。
