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醫療類國考 114年 [藥師] 藥學(四)

第 42 題

下列促進用藥安全的策略中,何者不屬於system-based error reduction strategies?
  • A clinical decision support system
  • B automated dispensing cabinets
  • C smart infusion pumps
  • D continuing education

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在錯誤防治的層級中,我們常區分「系統導向(System-based)」與「個人導向」兩種策略。請思考:選項 (A)、(B)、(C) 是否皆涉及硬體設備、資訊科技或環境流程的自動化介入,以減少對人類記憶力與警覺性的依賴?相較之下,選項 (D) 的落實主要是針對「人員的知識與行為」,這在防錯可靠度(Reliability)上,與其他三項依靠「強迫功能(Forcing functions)」或自動化流程的策略有何本質上的區別?

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  1. 大力肯定:同學,恭喜你答對!這代表你已經具備現代醫療品質管理中最重要的「系統性思維」。在臨床高壓環境中,能區分「人為努力」與「系統防錯」是非常關鍵的專業素養。
  2. 觀念驗證:
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📝 系統導向減錯策略
💡 區分「系統導向」硬體防呆與「個人導向」教育宣導之差異。
比較維度 系統導向 (System-based) VS 個人導向 (Person-based)
介入標的 硬體、流程、防呆 — 知識、記憶、警覺性
效能水平 高 (High Leverage) — 低 (Low Leverage)
典型實例 CDSS、ADC、條碼 — 教育訓練、警語標籤
容錯設計 預防錯誤發生 — 要求人不犯錯
💬系統策略透過制度與科技建立防線,較教育宣導更能有效降低錯誤率。
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ISMP 風險降低階層 強制功能 (Forcing Functions) 根本原因分析 (RCA)

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