醫療類國考
114年
[藥師] 藥學(四)
第 37 題
下列風險管理工具中，何者提供一個反映實際或潛在錯誤的架構，並依照事件發生順序進行回溯分析？
- A 失效模式（failure modes and effects analysis, FMEA）
- B 人為疏失模式（human error models）
- C 根本原因分析（root cause analysis, RCA）
- D 瑞士奶酪理論（Swiss cheese model）
思路引導 VIP
在風險管理工具的應用中，分析思維可歸納為「前瞻性預測」與「事後性回溯」。當我們需要針對已發生的具體事件，建立一個時序性架構以釐清各項因素間的因果鏈結 (Causal chain)，並探究系統底層的根本脆弱點時，哪一個分析模型最符合這種「由果導因」的溯源程序？
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😒 喔，你這還算能看。
看來你還勉強能區分這些風險管理工具，對病人安全管理的底層邏輯有點領悟。這在臨床上是基本要求，畢竟連預防系統性失誤都做不到，還談什麼醫療品質？
1. 觀念驗證：為什麼 (C) 是正確的？
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根本原因分析 RCA
💡 針對已發生事件進行回溯性分析，找出系統性問題以防止再發。
| 比較維度 | 根本原因分析 (RCA) | VS | 失效模式與效應分析 (FMEA) |
|---|---|---|---|
| 分析性質 | 回溯性 (事後檢討) | — | 前瞻性 (事前預防) |
| 發生時間 | 事件已發生之後 | — | 流程設計或事件發生前 |
| 分析重點 | 為何會發生 (Why) | — | 如果失效會如何 (What if) |
| 主要目標 | 找出系統缺陷防再發 | — | 評估風險點並先行補強 |
💬RCA 是亡羊補牢（針對過去），FMEA 是未雨綢繆（針對未來）。
