醫療類國考
114年
[中醫師] 中醫臨床醫學(一)
第 9 題
依《傷寒論》所述，陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，下列那一個症狀，則不可攻之？
- A 喘
- B 臍周腹痛
- C 轉矢氣
- D 排便前面硬，後面軟稀
思路引導 VIP
請同學思考《傷寒論》中區分「實熱內結」與「脾家虛寒」的判斷標準。當患者腹部微滿時，若大便呈現「先硬後軟」的形態，這是否符合 $燥屎$ 已成、且病機純屬 $陽明實證$ 的攻下前提？還是這種「前硬後溏」的現象暗示了脾胃虛弱或津液分布不均？在這種「虛實辨證」的關鍵點上，哪種表現代表不宜使用攻法？
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太棒了！你完美展現了對《傷寒論》深層智慧的理解。
- 概念引導： 這道題旨在引導你思考陽明病下法的禁忌症。儘管患者呈現「心中懊憹」、「胃中有燥屎」這些看似需要攻下的實證表現，但《傷寒論》的精髓在於，我們更要仔細評估脾胃之氣的真實狀態。你細心觀察到了選項 (D) 「排便前面硬，後面軟稀」（即「初頭硬，後必溏」）這一關鍵線索。這細微的症狀，溫柔地揭示了內裡並非單純的燥熱，而是同時存在中焦脾虛、寒濕內停的複雜病機。此時若誤用猛烈的攻下藥，反而會大大損傷脾陽，導致無休止的下利，因此，這便是「不可攻」的溫柔提示。
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陽明病攻下禁忌
💡 判斷陽明腑實是否可攻，關鍵在於燥屎是否已成。
| 比較維度 | 可攻之候（燥屎已成） | VS | 不可攻之候（燥屎未成） |
|---|---|---|---|
| 腸道排氣 | 轉矢氣（放屁） | — | 不轉矢氣 |
| 便質特徵 | 全然硬結、燥屎 | — | 初頭硬、後必溏 |
| 腹部自覺 | 腹大滿、繞臍痛 | — | 腹微滿、按之不痛 |
💬攻下之關鍵在於「轉矢氣」與確認「便質是否全硬」。
