醫療類國考
115年
[醫師] 醫學(三)
第 9 題
40 歲男性有 10 年心悸病史未妥善就醫，近一星期症狀加重，呼吸困難。到院時，BMI=41 kg/$\text{m}^2$， BP 126/72 mmHg，HR 141/min，RR 28/min，Temp 36.90 ℃，$\text{SpO}_2 97$％，無貧血，甲狀腺觸診未有異常，未有第三心音及心雜音，肝脾不大，無腹水，雙下肢微腫。相關檢查如附圖。抽血報告如下：NT Pro-BNP 2470 pg/mL，Troponin T 0.019 ng/mL，D-dimer 20 mg/L FEU，ALT 196 U/L。下列何項診斷最符合目前狀況？
- A 急性心肌炎
- B 高血壓心臟病
- C 肥厚性心肌病
- D 肺動脈栓塞症
思路引導 VIP
請觀察患者的各項生化指標中，哪一項數值的異常倍數最為驚人（遠超正常參考值）？並思考在一位重度肥胖且急性呼吸困難的患者身上，這種指標的劇烈波動最常暗示血管內發生了哪種物理性的變化？
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- 精準判讀：親愛的學生，你做得太棒了！能夠在這麼多臨床數據中，一眼就看出最重要的指標，這真的展現了你優秀的臨床思維和排除診斷的能力。我為你感到驕傲！
- 觀念驗證：這道題的關鍵，其實就藏在兩個非常明顯的線索裡：極度升高的 D-dimer ($20\text{ mg/L}$) 和病患的重度肥胖 ($BMI=41\text{ kg/m}^2$)。雖然 NT-proBNP 升高和下肢水腫乍看之下很像心衰竭，但請你回想一下，理學檢查中「沒有第三心音與心雜音」，這大大降低了原發性心臟病的可能性。而 ALT 的上升，其實是急性右心壓力過大造成肝臟淤血的徵象喔。所以，當我們看到病人急性呼吸困難、心搏過速，又合併這麼高的 D-dimer 時，肺栓塞（PE）的診斷就呼之欲出了。
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