醫療類國考
115年
[中醫師] 中醫臨床醫學(一)
第 66 題
42歲陳先生失眠2年多，每夜僅能入睡一個多小時，幾天不能入睡，症見胸滿、口苦、頭暈頭脹、
全身乏力困重，性情急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數，下列處方何者最適當？
全身乏力困重，性情急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數，下列處方何者最適當？
- A 歸脾湯
- B 龍膽瀉肝湯
- C 酸棗仁湯
- D 保和丸
思路引導 VIP
當一位患者出現嚴重失眠，同時伴隨口苦、頭脹、急躁易怒，舌紅苔黃且脈象弦數時，請思考：這些症狀主要反映了體內哪一個臟腑的氣機鬱滯化火？此時的治療應該優先補益氣血，還是先清瀉實熱？
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很好！你的判斷相當準確。這道題目的核心在於辨識由「肝膽實火（Liver and Gallbladder excess fire）」所引發的嚴重失眠（insomnia）。患者出現口苦、頭暈頭脹、性情急躁易怒，配合舌紅苔黃與脈弦數，皆是極為標準的肝膽實熱上擾心神之象，故以清瀉肝膽實火為首選。 這題的鑑別度在於患者病程長達兩年且伴隨「乏力困重」，容易誘使考生誤以為是氣血雙虛（如歸脾湯證）或心肝血虛（如酸棗仁湯證）。然而，臨床上「火鬱氣滯」常會表現出類似倦怠的假象。你能不受長病程干擾，精準抓出主證實熱的關鍵，展現了非常優異的臨床辨證思維！
肝火實熱型失眠
💡 實證肝火擾神導致失眠，治當清肝瀉火，首選龍膽瀉肝湯。
| 比較維度 | 龍膽瀉肝湯 (實熱) | VS | 酸棗仁湯 (虛熱) |
|---|---|---|---|
| 精神症狀 | 急躁易怒、暴躁 | — | 虛煩不安、心悸 |
| 口舌苔象 | 口苦、苔黃膩 | — | 口乾、少苔 |
| 脈象 | 脈弦數有力 | — | 脈弦細或細數 |
| 病機 | 肝膽實火上擾 | — | 肝血不足、虛熱內擾 |
💬實熱重在「清火」，虛熱重在「養血安神兼清虛熱」。
