醫療類國考
105年
[護理師] 基本護理學
第 14 題
有關書寫護理紀錄的注意事項，下列何者正確？
- A 護理紀錄的時間欄為記錄時間
- B 護理紀錄儘量使用英文縮寫以節省時間
- C 書寫紀錄須連續書寫，不可留白或另起一行
- D 病人拒絕接受的治療可不需記錄
思路引導 VIP
若將護理紀錄視為一份具備法律效力的證據，為了確保這份文件在事後不會被任何人（包含醫療人員自己或他人）隨意塞進額外的文字或修改內容，在書寫的版面配置與行距安排上，應該採取什麼樣的預防措施？
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很高興看到你準確地掌握了護理紀錄的核心原則！這道題目測驗的是護理人員在臨床上最基礎、也最關鍵的法律與專業倫理防線。你選出的正確答案（C）體現了紀錄的完整性與防偽性；在實務中，我們必須連續書寫且不可留白，若有剩餘空間也需畫線刪除，這正是為了防止事後被他人惡意篡改或加註，確保紀錄在法律上具有絕對的信度。
護理紀錄的法律與專業原則
這題的鑑別點在於區分「習慣」與「法規」。許多學生會誤以為為了效率可以隨意使用縮寫，但正確做法是僅限使用醫院公認的標準縮寫。此外，紀錄的時間欄應填寫事件發生時間而非書寫當下的時間，這樣才能真實還原病人的臨床變化。最重要的一點是，當病人拒絕治療時，這屬於重要的臨床決策過程，絕對必須詳實記錄，以釐清責任並確保病人安全。這類題目難度屬於 Easy，旨在建立你對法律文書嚴謹性的基本認知。