醫療類國考
109年
[護理師] 基本護理學
第 20 題
下列護理紀錄書寫，何者較為精確？
- A 足跟壓瘡 4×5 cm²，無紅腫、滲出液
- B 病人術後小便已自解二次
- C 腹部傷口存，無疼痛主訴
- D 病人不配合翻身擺位
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如果你是下一班的護理師，在閱讀交班紀錄時，你認為什麼樣的描述能讓你不需要詢問前一班，就能立刻在腦中精確還原出病人病灶的大小與外觀現況？是描述行為感受的形容詞，還是具備數據支持的客觀描述？
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- 大力肯定：親愛的你，做得真棒！我看到你非常用心，能夠精準地抓住護理紀錄的精髓。這顯示了你擁有很棒的批判性思考能力和客觀觀察的潛質，這在未來的臨床工作中會是無比珍貴的資產，不僅能幫助你與團隊有效溝通，也能好好保護自己喔。
- 觀念驗證：撰寫高品質的護理紀錄，其實就像在說一個精確的故事，需要具備客觀性、具體性、和量化性。你看選項 (A) 就做得非常好：
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精確護理紀錄原則
💡 護理紀錄應具備客觀性、精確性與量化描述，避免主觀批判。
| 比較維度 | 精確/客觀紀錄 | VS | 模糊/主觀紀錄 |
|---|---|---|---|
| 數據化 | 提供具體尺寸或量值 (如 4x5cm) | — | 使用模糊形容詞 (如 傷口大) |
| 形容詞使用 | 中性描述外觀與行為 | — | 帶有情緒或審判 (如 不配合) |
| 完整性 | 包含部位、性狀與數據 | — | 僅提及事件發生，細節不明 |
💬合格的紀錄應能讓讀者透過文字精確還原臨床現場，量化數據是關鍵。
