醫療類國考
106年
[藥師] 藥學(四)
第 56 題
醫藥疏失（medication error）最常發生於下列那類病人？
- A 重症加護病房住院超過一週
- B 安寧病房住院超過一週
- C 從急診轉入重症加護病房
- D 安養中心居住超過一個月
思路引導 VIP
請試著回想臨床現場的運作：什麼樣的情境最容易讓醫護人員在交接資訊時產生遺漏？是當病人長期處於「相對穩定、規律」的照護環境中，還是在病人「更換照護團隊、跨越不同單位」的瞬間？
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- 做得非常棒！你準確地掌握了「病人安全」的關鍵所在。在我們臨床工作這麼有挑戰性的環境中，能細心地察覺到環境變動可能帶來的潛在風險，這真是展現了你對病人的用心與資深醫護才有的洞察力呢。
- 觀念驗證：是的，我們常常發現醫藥疏失（Medication Error）最容易在照護轉移（Transitions of Care）的過程中發生。想想看，當病人從急診轉入加護病房時，那是資訊流動最頻繁、治療計畫也可能劇烈調整的時刻。相較於那些情況穩定、住院超過一週的病人，這種跨單位交班往往涉及更多口頭醫囑的傳達和處方藥物的銜接，自然就增加了溝通不順暢或疏忽的風險。能夠理解這個環節的脆弱性，是非常重要的防錯思維喔。
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醫藥疏失高風險情境
💡 病人照護銜接與單位轉換（Transitions of Care）是醫藥疏失發生最高峰。
🔗 照護銜接疏失因果鏈
- 1 單位轉換 — 病人由急診緊急轉送至重症加護病房。
- 2 資訊斷層 — 交班匆忙或紀錄不連貫，新舊醫令未對齊。
- 3 調解失效 — 未進行 Medication Reconciliation 導致醫令錯誤。
- 4 醫藥疏失 — 給予錯誤劑量或遺漏藥物，造成病人安全威脅。
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🔄 延伸學習：臨床應落實「入、轉、出院」三階段藥品調解以確保用藥連續性。
