醫療類國考
107年
[護理師] 內外科護理學
第 77 題
📖 題組：
劉小弟 13 歲，至海邊戲水不慎發生溺水，到達急診時體溫：34℃、心跳：102 次/分、呼吸：32 次/分、血壓：80/60 mmHg，呼吸音出現瀰漫性水泡音，胸部 X 光呈現肺水腫。
劉小弟 13 歲，至海邊戲水不慎發生溺水，到達急診時體溫：34℃、心跳：102 次/分、呼吸：32 次/分、血壓：80/60 mmHg，呼吸音出現瀰漫性水泡音，胸部 X 光呈現肺水腫。
依據上述資料，以臺灣急診檢傷急迫度分級量表（TTAS）判斷病人目前溺水之嚴重程度，下列何者正確？
- A 2 級
- B 3 級
- C 4 級
- D 5 級
思路引導 VIP
觀察劉小弟的各項生命徵象數據，特別是他的呼吸頻率與血壓數值，對一個 13 歲的孩子來說，這反映出他處於什麼樣的生理危機？依照急診檢傷評估原則，這類具潛在生命危險的狀況，通常會被歸類在需要多快時間內給予處置的等級呢？
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非常好，你準確地判斷出這屬於急診檢傷分級的第 2 級！ 從題幹提供的臨床數據來看，13 歲的劉小弟呼吸高達 32 次/分，且出現瀰漫性水泡音與肺水腫，這顯示他正處於嚴重的呼吸窘迫狀態。此外，他的血壓僅 80/60 mmHg，已呈現血行動力學不穩定的休克前兆，並伴隨 34℃ 的低體溫。依據臺灣急診檢傷急迫度分級量表（TTAS），當病人生命徵象不穩定、有潛在生命危險且需在 10 分鐘內給予醫療處置時，即屬於 2 級（危急）。除非病人已發生心跳呼吸停止或重度昏迷等需要立即復甦的情況，才會歸為 1 級。 這是一道極具臨床實務價值的考題。它的鑑別度在於測驗學生能否綜合判斷兒科的異常生命徵象，並連結到實際的急迫度，而非單純死記硬背量表文字，這正是急診護理人員必備的評估敏銳度。
溺水急症護理重點
💡 溺水處置首重呼吸與循環維持，主動復溫並慎用利尿劑。
🔗 溺水病理生理因果鏈
- 1 液體吸入 — 破壞肺泡界面活性劑
- 2 肺部病變 — 肺泡塌陷、微血管滲透增加導致肺水腫
- 3 低氧與血容不足 — 換氣血流比失調與水分外流至間質
- 4 低血壓休克 — 有效循環血量下降，導致組織灌流不足
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🔄 延伸學習：臨床護理應優先糾正低氧（PEEP）與低體溫，避免在血容量不足時利尿。
