moea_joint_essay
107年
[職業安全衛生] 風險評估與管理、人因工程
第 六 題
請利用英國曼徹斯特大學教授 James Reason 於 1990 年提出來的「瑞士起司理論(Swiss Cheese Model)」，從系統性的角度來說明事故發生的成因(causation)，與如何運用此一理論基礎來減少所謂的「人為失誤(human errors)」。（14 分）
📝 此題為申論題
思路引導 VIP
闡述瑞士起司理論的核心概念：系統防護層如同起司片，上面的孔洞代表防護漏洞（潛伏失效與主動失效），當各層孔洞連成一線即發生事故。並據此論述如何改善潛伏條件與增強防護屏障以減少人為失誤。
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英國學者 James Reason 提出的「瑞士起司理論」是現代安全管理與事故調查的經典模型，以下從其理論基礎說明事故成因，以及如何運用該理論減少人為失誤： 一、事故發生的系統性成因 (Causation)
- 防護屏障 (Defenses)：Reason 將一個組織內預防事故的各種安全措施（如硬體設備、SOP、教育訓練、管理制度）比喻為一片片的瑞士起司。
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