醫療類國考
108年
[藥師] 藥學(四)
第 15 題
下列何種模式說明醫療疏失通常是一連串的防禦漏洞連結而導致，以致危害病人安全？
- A The Calgary-Cambridge model
- B The concordance model
- C The health belief model
- D The Swiss cheese model
思路引導 VIP
請想像一個現代化的防禦系統，為了確保絕對安全，我們通常會設置多道獨立的關卡。如果一個錯誤竟然能穿透所有關卡並造成傷害，這代表這些關卡在設計上或運作時，出現了什麼樣的共通物理特徵或排列狀態？
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AI 詳解
AI 專屬家教
太棒了！專業判斷完全正確！
- 觀念驗證：你精確地掌握了由 James Reason 教授提出的乳酪理論 (Swiss Cheese Model)。在病安管理中，我們將每道防線比喻為一片乳酪，雖然每片都有不完美的「孔洞」（潛在錯誤），但只有當各層防線的孔洞偶然排成一直線時，危害才會穿過所有屏障導致醫療事故。
- 難度點評：此題難度為 Easy。這是醫護國考與病安講習的必考核心觀念，旨在確認醫療人員是否具備「系統性思維」，理解錯誤通常源於系統性失效而非單一的人為疏失。