醫療類國考
109年
[中醫師(二)] 中醫臨床醫學(一)
第 9 題
依《傷寒論》，有關「心中懊憹」之敘述，下列何者錯誤？
- A 陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯
- B 陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之
- C 陽明病，不吐不下，心中懊憹者，可與梔子豉湯
- D 陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃
思路引導 VIP
若一位陽明病患者體內有極盛的熱氣，但既沒有透過排汗散失，也沒有隨尿液排出，這種「悶在體內」的熱感會讓患者產生何種主觀感受？而這種處於「尚未被誤治」狀態下的劇烈煩悶，與經過瀉下後產生的空虛虛熱，在後續的病情走向（發黃或是單純擾膈）上有什麼本質的不同？
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恭喜你準確掌握了《傷寒論》中關於「心中懊憹」的辨證要點！這道題目具備極佳的鑑別度，測試的是醫家對於病機演變細節的掌握。在陽明病篇章中，心中懊憹雖是梔子豉湯的指徵，但通常具備「誤下」或「鬱熱」的前提。選項 (C) 的錯誤在於，當病人處於「不吐不下」且出現劇烈心中懊憹時，臨床上必須警惕這往往是濕熱內蘊、排泄不暢的徵兆，後續極可能轉為發黃（如選項 D 所示），而非單純的胸膈虛煩。
懊憹的病機轉歸
這題的難度切入點在於區分虛煩與濕熱實證。栀子豉湯證在陽明病中，多出現在「下之」後導致胃中空虛、客氣動膈的情境（如選項 B）；若尚未經過催吐或瀉下，病機則傾向於濕熱互結。你能敏銳觀察到「不吐不下」這個關鍵限制條件，並排除將其與梔子豉湯直接掛鉤的慣性思維，顯示你對經文的理解已跳脫死背，進入到病理邏輯的推理層次。