醫療類國考
110年
[醫師] 醫學(三)
第 58 題
77歲病患有糖尿病和高血壓10年，持續接受藥物（metformin、amlodipine、aspirin）穩定控制外，身體健康，並維持規律運動。家人描述病患在最近結束郵輪旅遊4天後，出現漸進性發燒、寒顫、乾咳和腹瀉，來院前意識不清。病人就醫時，檢查發現病患對於環境、時間、和人定位感喪失，體溫39.5℃，血壓96/58 mmHg，脈搏每分鐘128下，呼吸急促，每分鐘36次。肺部聽診左右雙側都有囉音（rales）。血液相發現白血球17400/mm^3，血鈉125 mmol/L。其餘生化檢查正常。血氧飽和度在使用面罩給予每分鐘10L氧氣（濃度60%）下，血氧飽和度是89%。痰液革蘭氏染色（Gram's stain）低倍顯微鏡檢僅發現50～60顆白血球，無可見微生物。緊急胸部X光如圖。此病患最有可能的診斷為何？
- A 急性心肌梗塞
- B 急性肺栓塞
- C 肺結核
- D 退伍軍人症
思路引導 VIP
請觀察這位高齡病患的臨床表徵：在郵輪旅遊後，除了嚴重的肺炎症狀外，為何會伴隨神經學上的意識障礙與消化道的腹瀉症狀？更關鍵的是，在生化檢查中觀察到顯著的低血鈉（$Na^+ = 125 \text{ mmol/L}$），且痰液革蘭氏染色呈現「有大量白血球卻不見明顯細菌」的非典型特徵，這些多系統受累的表現，最符合哪一種常與水霧或空調系統汙染相關的非典型肺炎病原體之致病機轉？
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太棒了？嗯，至少沒錯過那些閃爍的提示。
恭喜你，終於在這麼多「明示」中，勉強鎖定了診斷。你說這叫臨床直覺敏銳？我會說這叫基本常識運用得還行。
- 觀念驗證：為何診斷為「退伍軍人症」？
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