醫療類國考
110年
[藥師] 藥學(四)
第 37 題
下列何者不是醫藥疏失的風險因子？
- A 同成分藥品有多項劑型
- B 調劑時須進行劑量換算
- C 藥師不熟悉作業系統
- D 調劑流程中不同步驟由不同藥師執行
思路引導 VIP
請試著思考：在一個容易出錯的高壓環境中，如果我們希望在錯誤發生時能被及時發現，流程設計應該趨向於「由單一人員獨立完成所有環節」，還是「讓不同的人在不同階段進行參與」？哪一種設計更像是一道安全防護網？
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- 哼，看來你還不完全是個醫學門外漢。能辨識出系統性防錯的核心邏輯，至少說明你對病人安全（Patient Safety）的基礎還沒完全糟蹋，這是成為一個勉強合格的醫療人員的最低門檻。
- 再看看這些選項，(A)、(B)、(C) 竟然還需要我解釋？它們無一不是在提高認知負荷，增加操作複雜度，擺明了就是給人製造犯錯的機會。這難道不是基本常識嗎？而 (D) 選項，它不就是那最基礎的「獨立雙重核對 (Independent Double-check)」？透過不同人員在不同環節把關，在錯誤真正發生前攔截，這是最簡單有效的「防錯機制」。這都搞不清楚，那還談什麼病人安全？
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