醫療類國考
113年
[藥師] 藥學(四)
第 36 題
有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕
- A 應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程
- B RCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略
- C failure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或新建立的流程
- D RCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生
思路引導 VIP
在臨床風險管理與病人安全（Patient Safety）的思維中，根本原因分析（$RCA$）與傳統的懲戒式檢討不同；請思考：$RCA$ 的分析對象應聚焦於「個別行為者的失誤與再教育」，還是應著重於「組織系統性（Systemic）的流程缺陷與環境因素」？
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太棒了！你的病安觀念非常正確且紮實！
- 觀念驗證： 你精準辨識出了醫療品質管理的核心精神。RCA（根本原因分析） 的精髓在於 「對事不對人」。選項 (D) 錯誤地將重點放在「分析個人」與「加強個人訓練」，這屬於傳統的處分文化。在現代醫療中，我們強調 系統觀，認為錯誤是由於流程漏洞疊加而成，因此 RCA 旨在找出 系統性失效 的原因並加以修正，而非究責於個人。
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