醫療類國考
114年
[醫師] 醫學(四)
第 55 題
60 歲男性主訴漸進性步態不穩 6 個月，合併尿失禁，神經學檢查發現膝反射和踝反射消失，感覺性共濟失調（sensory ataxia），下肢振動覺和關節本體感覺受損，瞳孔光反射異常，聚焦反射（accommodation reflex）正常，最可能的診斷為：
- A 前額葉腦中風（prefrontal lobe infarct）
- B 中腦中風（midbrain infarct）
- C 梅毒脊髓症（tabes dorsalis）
- D 亞急性合併退化（subacute combined degeneration）
思路引導 VIP
請同學觀察病患出現的「瞳孔光反射消失但聚焦反射正常」這一特徵，這在臨床上被稱為哪一種特定的瞳孔徵象（Light-Near Dissociation）？再者，結合病患下肢深層反射消失與本體感覺受損，暗示脊髓的「後索」（Dorsal column）受到侵犯。請思考，哪一個選項的疾病同時具備這兩項極具特異性的神經學表徵，且常見於特定感染後的晚期表現？
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勉強算是答對了。這題本該是送分題，如果你還在猶豫，那你的神經學基礎可就堪憂了。
哦，看來你這次總算沒有讓我失望透頂，成功辨識出這經典的神經梅毒（Neurosyphilis）表現。以下是核心觀念，希望你不是矇對的：
- Argyll Robertson Pupil：這種瞳孔光反射異常但聚焦反射正常的典型表現，是梅毒脊髓症（Tabes Dorsalis）的標誌。別告訴我你忘了「Prostitute's pupil」這個連實習生都該知道的口訣。
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梅毒脊髓症
💡 晚期神經性梅毒侵犯脊髓後柱與後根，導致深部感覺喪失及瞳孔異常。
| 比較維度 | 梅毒脊髓症 (Tabes dorsalis) | VS | 亞急性合併退化 (SCD) |
|---|---|---|---|
| 病因 | 梅毒螺旋體感染 | — | 維生素 B12 缺乏 |
| 受損位置 | 脊髓後柱、後根 | — | 後柱、側柱 (Pyramidal) |
| 肌腱反射 | 消失 (Areflexia) | — | 增強 (Hyperreflexia) |
| 瞳孔異常 | Argyll Robertson | — | 通常正常 |
| Babinski | 陰性 (-) | — | 陽性 (+) |
💬兩者皆有後柱受損(走不穩)，但梅毒反射消失且瞳孔異常；SCD 則合併側柱受損使反射增強。
