醫療類國考
114年
[醫師] 醫學(三)
第 13 題
關於冠狀動脈疾病（coronary artery disease）合併穩定心絞痛病人的藥物治療，下列敘述，何者正確？
- A 如無禁忌症，乙型交感神經阻斷劑（beta blocker）應優先使用，但曾發生心肌梗塞者除外
- B 合併糖尿病或左心室功能不全者，均應給與血管張力素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor），但要注意病人腎功能變化
- C 鈣離子通道阻斷劑（calcium channel blocker）可有效降低血壓，但不應與長效硝化物（nitrate）合用，以免發生水腫
- D dipyridamole 可抑制血小板凝集，建議應常規給與
思路引導 VIP
思考一下，當穩定型心絞痛患者同時有糖尿病或心臟收縮功能不佳時，為了保護心血管，指引通常建議首選哪一類抑制腎素-血管張力素系統的藥物？但在什麼特殊情況或副作用出現時，我們沒辦法給予該藥物而必須尋找替代方案呢？
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恭喜你順利得分！但請注意，這是一道考選部公告全面送分（A～D皆給分）的爭議題，我們來釐清真正的臨床觀念。 本題原意是考 (B)。對穩定型心絞痛（stable angina）合併糖尿病或左心室功能不全者，指引強烈建議使用血管張力素轉換酶抑制劑（ACEI）並監測腎功能。然而，「均應給與」的用語過於絕對，忽略了若病人出現禁忌症或無法耐受（如嚴重乾咳）時，常需改用血管張力素受體阻斷劑（ARB），這應是導致本題送分的主因。 我們也來看看其他選項錯在哪裡：乙型交感神經阻斷劑（beta blocker）對曾發生心肌梗塞（myocardial infarction）者更是強烈適應症，能有效降低死亡率（A錯）；鈣離子通道阻斷劑（CCB）可與長效硝化物（nitrate）併用，下肢水腫是 CCB 本身的副作用，與併用無關（C錯）；dipyridamole 具有引發冠狀動脈竊血（coronary steal）的風險，不建議常規使用，抗血小板藥物仍應以阿斯匹靈（aspirin）為主（D錯）。
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還可以怎麼出題?
穩定心絞痛藥物治療
💡 穩定心絞痛首選 BB，合併糖尿病或心衰竭應加用 ACEI。
| 比較維度 | Beta-blockers (BB) | VS | ACEI / ARB |
|---|---|---|---|
| 一線首選 | 所有穩定型心絞痛病人 | — | 特定共病(DM/HF)病人 |
| MI 後效益 | 降低再梗塞與猝死率 | — | 防止心室重塑與惡化 |
| 禁忌/監測 | 心搏過緩、氣喘、AVB | — | 血鉀濃度、腎功能(Cr) |
💬BB 側重抗缺血與症狀緩解，ACEI 側重合併症之器官保護與預後優化。
