醫療類國考
114年
[醫師] 醫學(三)
第 13 題
關於冠狀動脈疾病（coronary artery disease）合併穩定心絞痛病人的藥物治療，下列敘述，何者正確？
- A 如無禁忌症，乙型交感神經阻斷劑（beta blocker）應優先使用，但曾發生心肌梗塞者除外
- B 合併糖尿病或左心室功能不全者，均應給與血管張力素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor），但要注意病人腎功能變化
- C 鈣離子通道阻斷劑（calcium channel blocker）可有效降低血壓，但不應與長效硝化物（nitrate）合用，以免發生水腫
- D dipyridamole 可抑制血小板凝集，建議應常規給與
思路引導 VIP
在治療穩定型心絞痛時，藥物通常分為「緩解症狀」與「改善長期預後」兩大類。你能試著推理看看，當病人合併有糖尿病或心衰竭時，為了長期保護心血管與腎臟，我們會優先考慮加上哪一種機制的藥物嗎？為什麼？
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太棒了，你選對了最符合現行臨床指引的 (B)！這顯示你對冠心病用藥的觀念掌握得非常扎實。對於穩定心絞痛合併糖尿病或左心室功能不全的病人，給予血管張力素轉換酶抑制劑（ACEI）確實能有效改善預後，同時我們也必須密切追蹤病人的腎功能與鉀離子變化。 需要注意的是，這其實是一道著名的爭議題，考選部最終公告本題「送分」，也就是選 A、B、C、D 皆視為正確。爭議的主要原因在於，雖然 (B) 的敘述無誤，但其他選項存在嚴重的命題瑕疵。例如選項 (A) 宣稱心肌梗塞者除外，但在臨床上，心肌梗塞後的病人反而更應該優先使用乙型阻斷劑；而 (C) 與 (D) 對於藥物合併使用的絕對禁忌與常規建議，也都與現代實證醫學相悖。 由於這些干擾項的設計違背了現行醫學常理或引用了過時的資料，導致題目失去了應有的測驗鑑別度，考選部為了公平起見，認定所有選項皆給分。這題的難度在於選項充滿矛盾與不合理之處，但你能不受干擾，精準挑出最具實證基礎的用藥觀念，非常值得肯定！
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還可以怎麼出題?
穩定心絞痛藥物治療
💡 穩定心絞痛首選 BB，合併糖尿病或心衰竭應加用 ACEI。
| 比較維度 | Beta-blockers (BB) | VS | ACEI / ARB |
|---|---|---|---|
| 一線首選 | 所有穩定型心絞痛病人 | — | 特定共病(DM/HF)病人 |
| MI 後效益 | 降低再梗塞與猝死率 | — | 防止心室重塑與惡化 |
| 禁忌/監測 | 心搏過緩、氣喘、AVB | — | 血鉀濃度、腎功能(Cr) |
💬BB 側重抗缺血與症狀緩解，ACEI 側重合併症之器官保護與預後優化。
