高考申論題
106年
[藥事] 調劑學與臨床藥學
第 ㈡ 題
📖 題組：
請回答下列有關單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System, UDDS）的問題：（每小題 10 分，共 20 分）
請回答下列有關單一劑量給藥制度（Unit Dose Drug Distribution System, UDDS）的問題：（每小題 10 分，共 20 分）
請討論 UDDS 發生給藥錯誤（medication error）的可能原因為何？如何降低給藥錯誤？
📝 此題為申論題
思路引導 VIP
看到此題，應先將用藥過程拆解為『處方(Prescribing)』、『調劑(Dispensing)』與『給藥(Administering)』三個階段，藉此結構化分析錯誤原因。思考改善策略時，建議導入ISMP（安全用藥實務機構）的系統性觀點，強調資訊化科技（如CDSS、BCMA、自動化設備）與法規指引（如高警訊藥品管理、LASA標示）的應用，避免僅以『人員應多加注意』作答。
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【破題】單一劑量給藥制度（UDDS）雖被公認為能顯著降低給藥錯誤的調劑模式，但在處方、調劑與給藥的端對端流程中，若系統設計不良或人為疏失，仍會發生給藥錯誤（Medication Error）。依據 ISMP（Institute for Safe Medication Practices）與台灣病人安全通報系統（TPR）指引，應以系統性觀點探討原因並提出改善策略。 【論述】 一、 UDDS 發生給藥錯誤之可能原因
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