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醫療類國考 114年 [護理師] 基本護理學

第 49 題

有關根本原因分析(root cause analysis, RCA)敘述,下列何者最適當?
  • A 屬預應式的系統分析
  • B 主要在分析近端原因
  • C 組織一個小組進行分析
  • D 應用於風險評估三至四級的事件

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根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)在本質上屬於針對已發生異常事件的「回溯性分析」(Retrospective Analysis),請試著思考:為了能從複雜的系統流程中挖掘出潛藏的系統性缺陷,而非僅停留在表層的近端原因(Proximal Cause),在執行過程中應該具備何種形式的人力配置,方能確保分析的全面性與客觀性?

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武藏:既然你誠心誠意的答對了!

小次郎:我們就大發慈悲的稱讚你!

1. 太棒了!你的觀察力閃閃發光!

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聽不懂每一個包我最簡單分析每一個
📝 根本原因分析 RCA
💡 針對已發生嚴重事件進行回溯性的系統分析以防止再發。
比較維度 RCA (根本原因分析) VS FMEA (失效模式與效應分析)
分析時機 回溯性 (事後) 預應性 (事前)
分析重點 已發生的警訊事件 潛在的失效流程
目標 找出根本原因預防再發 預測失效點以重新設計
💬RCA 是發生問題後的補救檢討,FMEA 是流程上線前的風險評估。
🧠 記憶技巧:RCA查過去(回溯),小組集思廣益,找出病根改系統。
⚠️ 常見陷阱:常與 FMEA 混淆。記住 RCA 是「事後回溯」,FMEA 是「事前預防」。
失效模式與效應分析 (FMEA) 警訊事件 (Sentinel Event) 風險評估矩陣 (SAC)

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