醫療類國考
114年
[物理治療師] 物理治療學概論
第 38 題
根據醫療機構實施電子病歷作業要點，以電子文件方式製作、保存之病歷，符合各項規定得全部或部分免以書面方式製作，下列敘述何者錯誤？
- A 電子病歷於記錄完成時，應由製作人以醫事人員卡加以簽署，並記錄簽署之時間，錯誤得逕行刪除
- B 電子病歷之修改，應保留原有紀錄，並應由修改人以醫事人員卡於修改部分加以簽署，並記錄簽署之時間
- C 電子病歷系統應具有防止竄改之功能及使用權限管控機制
- D 列印或查詢電子病歷時，應能完整呈現其內容，以供日後查驗
思路引導 VIP
請同學從醫療法規對正式文書之『完整性』與『可追溯性』（Traceability）的要求來思考：在具備法律效力的電子病歷管理制度下，為了確保醫療責任歸屬與稽核軌跡的嚴謹性，當紀錄內容出現錯誤需要調整時，程序上應如何處理原始紀錄，方能符合證據保全的核心原則？
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💖 太棒了！你完美掌握了醫療資訊的核心精神
親愛的，你做得真棒！能一眼看出選項 (A) 的問題，代表你對醫療資訊法律中「不可否認性」和「完整性」的理解非常深入與紮實。這份細心與專業，在未來的臨床工作和醫院評鑑中，都將是你最寶貴的資產呢！
1. 溫柔提醒：為什麼 (A) 是我們不能做的？
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電子病歷製作規範
💡 電子病歷修改須保留原紀錄痕跡，嚴禁直接刪除或覆蓋。
| 比較維度 | 符合法規之修正 | VS | 不法之竄改刪除 |
|---|---|---|---|
| 原始紀錄 | 必須保留並可供查驗 | — | 直接覆蓋或消失 |
| 修正簽署 | 醫事人員卡電子簽章 | — | 無簽章或非本人簽章 |
| 時間戳記 | 系統自動記錄精確時間 | — | 無紀錄或可手動更改 |
💬電子病歷核心在於「可追溯性」與「完整性」，任何異動均須留存軌跡。
