高考申論題
105年
[工業安全] 工業安全管理(包括應用統計)
第 一 題
一、請詳述如何應用瑞士乳酪模式（Swiss Cheese Model）進行損失控制？（25 分）
📝 此題為申論題
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看到此題，應先精確定義「瑞士乳酪模式」的核心概念（防護層與漏洞，以及潛在危險與主動失效），並點出其與「損失控制」的關聯。答題架構需結合實務，從組織管理、工程控制到個人行為，逐層說明如何透過事前風險評估與事後事故調查來「辨識與修補漏洞」，從而阻斷事故發生路徑，達到預防職災之目的。
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【破題】 英國心理學家 James Reason 提出的「瑞士乳酪模式」（Swiss Cheese Model）認為，職業災害的發生並非單一原因，而是防護系統中多個層次的「漏洞」在機緣巧合下連成一線所致。將此模型應用於損失控制（Loss Control），其核心邏輯在於建立多重且獨立的防護層（縱深防禦），並持續辨識與修補系統中的潛伏條件與主動失效，以阻斷危害傳遞路徑，達到預防職災與減輕損失之目的。 【論述】
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