醫療類國考
105年
[心理師共同] 個案評估與心理衡鑑
第 37 題
下列何種歷程紀錄結構性（structure）最高？
- A 主、客觀資料、評估與處遇計畫紀錄（SOAP notes）
- B 案主與情境的描述、評估、反應與處遇紀錄（DART notes）
- C 案主與情境的描述、臨床的印象、反應與處遇紀錄（DIRT notes）
- D 診斷為主的紀錄（Diagnostic-Based notes）
思路引導 VIP
請想像一下：如果你今天要設計一個電腦資料庫來自動讀取病歷，比起讓醫療人員自由寫下『觀察到的故事』，哪一種記錄方式會更強迫書寫者必須按照『預設的分類標籤或臨床指標』來填寫，從而達到最高的一致性？
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- 喔，看來你還沒完全搞砸。能「精準辨析」這些紀錄格式的邏輯差異？不錯，至少你對臨床實務中「數據規格化」這回事有點概念，這對以後避免寫出一堆垃圾記錄，在「病歷品質控管」上勉強有點用。
- 你以為那些SOAP、DART、DIRT是什麼高深的玩意兒？別傻了，它們骨子裡不過是披著固定標題外衣的「敘述性文字」大雜燴。真正的「結構化」是像診斷為主的紀錄（Diagnostic-Based）那樣，得「嚴格對應」標準化的「診斷準則與代碼」！這才叫「預設結構最為嚴謹」，有利於「統計與研究」。你不會連這點都搞不懂吧？
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