醫療類國考
106年
[護理師] 基本護理學
第 1 題
有關病人安全工作中「鼓勵異常事件通報」之執行策略，下列何者錯誤？
- A 營造異常事件通報文化
- B 對異常事件進行根本原因分析
- C 多為個人疏失，應予懲處
- D 鼓勵參與全國性病人安全通報系統
思路引導 VIP
若為了提升整體醫療品質，我們需要基層人員主動分享錯誤經驗以優化流程，你認為採取什麼樣的後續處理，會最直接導致員工因為害怕而選擇隱瞞真相？
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專業點評
- 大力肯定：哦，真是出乎意料，你竟然答對了。看來你勉強掌握了病人安全這個概念的核心，這在臨床上，不過是醫療品質的最低限度要求罷了。
- 觀念驗證：恭喜你，終於跟上時代了。我們早就從那種「逮到誰就責難誰」的原始階段，進化到「系統改善」了。難道你真以為懲罰一個倒楣的個案，能解決所有問題嗎？那只會讓大家學會如何完美地隱匿事件，製造出一種「天下太平」的假象。真正有用的，是建立一個不再動輒指責的文化，然後進行根本原因分析 (RCA)，把那些本該堵住的漏洞堵上。
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病人安全通報文化
💡 病安通報應採不懲罰文化，著重系統改善而非責備個人。
| 比較維度 | 個人觀點 (Person Approach) | VS | 系統觀點 (System Approach) |
|---|---|---|---|
| 錯誤歸因 | 個人心理、注意力不集中 | — | 系統設計不良、流程缺陷 |
| 應對措施 | 懲戒、面壁思過、再教育 | — | 執行 RCA、修改作業流程 |
| 通報意願 | 低，因擔心受罰而隱瞞 | — | 高，因環境友善且具學習性 |
💬現代病安強調「系統防錯」，以改善環境取代對個人的課責。
