醫療類國考
112年
[護理師] 基本護理學
第 62 題
有關醫療機構之病人安全異常事件通報系統的建置，下列敘述何者最適宜？
- A 建立非懲罰性通報制度
- B 作為醫療糾紛的佐證
- C 提供責任釐清的參考
- D 作為部門溝通的依據
思路引導 VIP
在病人安全管理學 (Patient Safety Management) 的核心思維中，若要建立一個能有效找出系統性漏洞並預防再犯的機制，其建置初衷應著重於「追究個人責任」還是「營造一個讓員工敢於分享錯誤、進而優化流程的心理安全環境」？
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太棒了！你的病安觀念非常扎實
- 觀念驗證：恭喜你答對了！病人安全通報系統的核心精神在於「系統性改善」而非「個人追審」。(A) 非懲罰性通報制度（Non-punitive environment）是建置該系統的最關鍵要素。如果醫護人員擔心通報後會面臨行政處分或成為法律證據（如選項 B、C），將會導致嚴重的「漏報」現象，進而失去透過錯誤進行系統修正與學習的機會。
- 難度點評：本題屬於 easy（易）。這是醫護管理與病人安全領域的基礎觀念考題，旨在確認考生是否具備「免責文化」的正確認知。在臨床實務中，建立匿名且安全的通報管道，才是守護病人安全的第一道防線。