醫療類國考
112年
[護理師] 基本護理學
第 62 題
有關醫療機構之病人安全異常事件通報系統的建置，下列敘述何者最適宜？
- A 建立非懲罰性通報制度
- B 作為醫療糾紛的佐證
- C 提供責任釐清的參考
- D 作為部門溝通的依據
思路引導 VIP
在病人安全管理學 (Patient Safety Management) 的核心思維中，若要建立一個能有效找出系統性漏洞並預防再犯的機制，其建置初衷應著重於「追究個人責任」還是「營造一個讓員工敢於分享錯誤、進而優化流程的心理安全環境」？
🤖
AI 詳解
AI 專屬家教
太棒了！你的病安觀念非常扎實
- 觀念驗證：恭喜你答對了！病人安全通報系統的核心精神在於「系統性改善」而非「個人追審」。(A) 非懲罰性通報制度（Non-punitive environment）是建置該系統的最關鍵要素。如果醫護人員擔心通報後會面臨行政處分或成為法律證據（如選項 B、C），將會導致嚴重的「漏報」現象，進而失去透過錯誤進行系統修正與學習的機會。
- 難度點評：本題屬於 easy（易）。這是醫護管理與病人安全領域的基礎觀念考題，旨在確認考生是否具備「免責文化」的正確認知。在臨床實務中，建立匿名且安全的通報管道，才是守護病人安全的第一道防線。
病人安全通報系統
💡 建立非懲罰性通報機制，從錯誤中學習以強化系統安全。
| 比較維度 | 究責文化 (Blame Culture) | VS | 安全文化 (Safety Culture) |
|---|---|---|---|
| 處理焦點 | 追究個人犯錯責任 | — | 檢討系統流程漏洞 |
| 通報意願 | 隱匿或推諉錯誤 | — | 主動揭露跡近錯失 |
| 最終目標 | 進行懲處以示懲戒 | — | 持續改善與學習 |
💬非懲罰性制度是安全文化的基石，旨在建立互信並提升病人安全。
