醫療類國考
111年
[護理師] 基本護理學
第 63 題
病人發生非預期死亡或非自然病程中永久性功能喪失，屬於下列何種異常事件？
- A 警訊事件（sentinel event）
- B 意外事件（accident）
- C 跡近錯失（near miss）
- D 醫療不良事件（medical adverse event）
思路引導 VIP
請思考在病人安全管理的分類體系中，當醫療處置過程中發生了與疾病自然發展無關，且其嚴重程度已達「死亡」或「永久性功能喪失」等最極端後果時，這種對醫療機構具有強烈預警性質，並強制要求進行根本原因分析（RCA）的「最嚴重等級」異常事件，其核心學術定義為何？
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病人安全與危機管理（A）
主題特訓：病人安全與危機管理・護理師・基本護理學
病人安全事件分類（跡近錯失、警訊事件、傷害行為）、通報系統原則（不究責、匿名自願）、跌倒走失預防、身體約束
同主題還有病人安全與危機管理（B） 5:20・危機管理與災難應變（RACE、大量傷患、地震、HVA）、職業安全危害（物理／生物／人因、輻射、針扎）
醫療異常事件分類
💡 依據病人受傷害程度及錯誤是否接觸病人，將異常事件標準化分類。
| 比較維度 | 警訊事件 (Sentinel Event) | VS | 跡近錯失 (Near Miss) |
|---|---|---|---|
| 嚴重程度 | 極嚴重（死亡、殘廢） | — | 無傷害 |
| 是否觸及病人 | 是，且造成傷害 | — | 否，在接觸前被發現 |
| 處理重點 | 立即進行 RCA 根本原因分析 | — | 檢討防錯機制與流程漏洞 |
💬警訊事件聚焦於「慘重後果」的檢討；跡近錯失著重於「幸運攔截」的防禦機制。
