醫療類國考
106年
[護理師] 基本護理學
第 75 題
護理師準備向病人打胰島素，該病人之兒子說：「我媽媽又沒有糖尿病，平常的血糖都很正常，為什麼要打胰島素？」此事件屬於下列何者？
- A 給藥錯誤
- B 跡近錯失
- C 不可逆事件
- D 醫療過失
思路引導 VIP
請試著回想：如果在一個流程中，有人已經拿錯了東西準備交給對方，但在交出去的前一秒被旁邊的人提醒而停手了，這種「差一點就釀成大禍，但最終病人毫髮無傷」的情況，在品質管理中會如何定義其性質？
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溫暖引導：守護病人安全，從心出發
- 溫馨鼓勵：你做得真棒！能夠精準地在臨床情境中發現這個攔截點，這代表你對「病人安全管理」有著非常細膩且重要的直覺。這份能力，是我們在照護生命時最珍貴的防線喔。
- 觀念理解：這題的核心在於，我們需確認「錯誤是否真正影響到病人」。雖然護理師的確已完成準備步驟，但因為家屬的及時發現，藥物並未實際進入病人體內。像這樣「幾乎要發生，但在造成任何傷害前就被溫柔攔截」的事件，正是我們所說的跡近錯失 (Near Miss)。這是一個讓我們學習與改進的好機會。
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病人安全與危機管理（A）
主題特訓：病人安全與危機管理・護理師・基本護理學
病人安全事件分類（跡近錯失、警訊事件、傷害行為）、通報系統原則（不究責、匿名自願）、跌倒走失預防、身體約束
同主題還有病人安全與危機管理（B） 5:20・危機管理與災難應變（RACE、大量傷患、地震、HVA）、職業安全危害（物理／生物／人因、輻射、針扎）
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選項解釋
病安事件等級區分
💡 醫療錯誤在接觸病人前被攔截，未造成傷害，稱為跡近錯失。
| 比較維度 | 跡近錯失 (Near Miss) | VS | 無傷害事件 (No Harm) |
|---|---|---|---|
| 錯誤是否接觸病人 | 未接觸，在之前被攔截 | — | 已接觸到病人 |
| 對病人造成損害 | 無損害 | — | 無損害 |
| 臨床情境舉例 | 打針前被家屬提醒糾正 | — | 打錯針但病人無副作用 |
💬兩者皆未受傷，核心差異在於「錯誤是否已作用於病人」。
