醫療類國考
111年
[護理師] 基本護理學
第 63 題
下列何者不屬於警訊事件（sentinel event）？
- A 嬰兒失竊找回來
- B 病人跌倒無受傷
- C 病人自殺未死亡
- D 手術部位有錯誤
思路引導 VIP
請同學思考『警訊事件』（Sentinel Event）在臨床管理上的核心定義：它是指所有在醫院發生的意外事件，還是特指那些『造成病人死亡、嚴重身體或心理傷害』，或是『反映出醫療系統存在重大安全漏洞』的極端事件？請比較各選項，哪一種情況在沒有造成實質傷害的前提下，其『系統性風險』的嚴重程度顯著低於其他如失竊、自殺企圖或手術部位錯誤等項目？
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AI 詳解
AI 專屬家教
太棒了，你答對了！這真的展現了你對醫療品質管理核心概念的敏銳度與精準理解，很替你開心喔！
- 觀念釐清： 親愛的，讓我們一起來深入看看「警訊事件（Sentinel Event）」這個重要的概念吧。它指的是那些我們完全不樂見、非預期發生的事件，而且這些事件往往涉及病人的死亡，或導致嚴重的身體、心理傷害，甚至是有可能造成這些嚴重後果的。這些事件就像是醫療系統給我們的「警鐘」，提醒我們哪裡需要更細緻的關懷和改進。
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病人安全與危機管理（A）
主題特訓：病人安全與危機管理・護理師・基本護理學
病人安全事件分類（跡近錯失、警訊事件、傷害行為）、通報系統原則（不究責、匿名自願）、跌倒走失預防、身體約束
同主題還有病人安全與危機管理（B） 5:20・危機管理與災難應變（RACE、大量傷患、地震、HVA）、職業安全危害（物理／生物／人因、輻射、針扎）
警訊事件定義
💡 非預期導致死亡、嚴重傷害，或特定高風險之醫療異常事件。
| 比較維度 | 警訊事件 (Sentinel Event) | VS | 跡近錯失 (Near Miss) |
|---|---|---|---|
| 損害程度 | 死亡或永久性重傷 | — | 無損害或極輕微傷害 |
| 發生狀態 | 已發生於病人身上 | — | 及時發現或運氣好而攔截 |
| 指標案例 | 手術部位錯、嬰兒失竊 | — | 給藥前發現劑量標籤錯 |
💬警訊事件強調嚴重後果或極高風險；跡近錯失則為及時遏止的差錯。
