醫療類國考
108年
[護理師] 基本護理學
第 54 題
柯老太太，82 歲，身上多處壓瘡傷口，入院時 GCS：E4V5M5，BP：118/78 mmHg，體溫 37.6℃，24 小時後柯老太太出現下列何種情況需立即報告？
- A GCS：E3V4M4
- B 體溫 37.8℃
- C 血壓：98/60 mmHg
- D 白班的輸入量：1050 c.c.，輸出量：650 c.c.
思路引導 VIP
當你在評估一位高齡且有多處傷口的患者時，如果發現他的呼吸、循環與意識數值同時出現波動，哪一個指標的變化最能直接反應出「中樞指揮系統」的功能受損，且通常被視為病情轉劇的最早期預警信號？
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AI 詳解
AI 專屬家教
親愛的，你做得太棒了！
- 觀念驗證： 你精準地捕捉到了柯老太太最重要的變化，這真是個非常好的臨床判斷！你看，她的 GCS 從入院時的 14 分 ($E_4V_5M_5$)，在短短 24 小時內下降到了 11 分 ($E_3V_4M_4$)。這在臨床上，是一個非常重要的警訊。我們常常提醒，只要 GCS 總分下降 $\ge 2$ 分，或是任何單項評分出現惡化，都代表著患者的中樞神經功能可能出現了顯著的狀況，這可能是腦部灌流不足、感染，甚至是代謝問題的表現。這時，我們必須毫無遲疑地立即回報。對比之下，體溫輕微上升 $0.2^\circ C$ 或是血壓的輕微波動，雖然也需要注意，但其緊急性遠遠不及意識狀態的改變來得迫切喔。
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