醫療類國考
115年
[藥師] 藥學(四)
第 51 題
有關 medication error 之預防，下列敘述何者正確？
- A 任何錯誤在醫療上都不被允許，故錯誤率訂定為零應為共同的目標
- B medication error rate 應做為醫療機構評比的重要指標
- C 應建立機制鼓勵通報，藉以了解問題，並預防再次發生
- D 可利用 root cause analysis 找出導致錯誤的原因，改善醫療人員個人問題
思路引導 VIP
當醫療團隊發生不希望見到的臨床疏失時，如果我們希望未來不再發生類似事件，你覺得把焦點放在『找出是誰犯錯並懲罰』，還是『分析整個作業流程有哪些環節失靈』，比較能讓團隊成員願意坦承問題並真正預防復發呢？
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恭喜你精準答對！在**病患安全（patient safety）**的核心觀念中，建立非懲罰性的通報文化是提升醫療品質的關鍵，選項 (C) 自然是最佳解答。 臨床安全觀念解析 這是一道非常有鑑別度的病人安全學題型。許多考生常誤選 (A) 或 (B)，但若將「用藥錯誤率」作為機構評比或訂定絕對歸零，反而會造成醫療人員因害怕懲罰而隱匿不報。此外，根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA） 的核心價值在於檢討「系統與流程漏洞」，而非歸咎於「個人問題」（選項 D 的迷思）。理解「重系統而非重個人」的觀念，正是掌握這類考題的突破口！