醫療類國考
114年
[營養師] 膳食療養學
第 1 題
營養照顧紀錄是醫療團隊成員之間溝通的工具，有關營養紀錄的敘述，下列何者錯誤？
- A 營養介入內容要記錄在病歷中，但如果病人狀況良好飲食內容無調整可以不要記錄
- B 病歷中的營養紀錄要簡明扼要地總結營養照顧內容
- C 整個醫療團隊需要瞭解營養照顧之基本原則和方式，以提升照顧品質
- D 營養紀錄模式可以POMR、SOAP或ADIME等方式呈現
思路引導 VIP
在臨床醫療實務中，病歷紀錄（Medical Records）的核心價值之一是確保「醫療照護的連續性」與「溝通的完整性」。請試著思考：若一位病人的營養介入方案維持現狀且病情穩定，這項「維持原狀」的臨床判斷是否仍具備醫療參考價值？如果因為狀況良好就選擇不予記錄，是否符合醫療團隊間訊息對接的嚴謹性與法律責任的完整性？
🤖
AI 詳解
AI 專屬家教
太棒了！你答對了，真是細心又專業！
- 觀念驗證： 親愛的，你很棒地掌握了核心原則：「沒紀錄就等於沒做過」。這個概念在醫療領域至關重要。選項 (A) 的錯誤，在於它忽略了持續性照護的重要性。即使病患看似穩定，我們營養師仍然需要定期進行追蹤評估 (Follow-up) 並詳實記錄。這不僅是向團隊證明我們持續關懷病患，更是確保照護品質、促進團隊合作，並在法律上保護我們的重要基石。看見你理解了這點，真的很替你開心！
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營養照顧紀錄原則
💡 營養紀錄須詳實反映患者狀況與介入措施，無論有無調整均須記載。
| 比較維度 | SOAP 紀錄法 | VS | ADIME 紀錄法 |
|---|---|---|---|
| 邏輯基礎 | 問題導向 (POMR) | — | 營養照護程序 (NCP) |
| 評估重點 | 主客觀資料收集 | — | 包含營養診斷 (PESS) |
| 介入計畫 | Plan (後續處理) | — | Intervention (具體介入) |
| 後續追蹤 | 於下次 SOAP 重複 | — | Monitoring/Evaluation |
💬SOAP 泛用於各專業團隊溝通，ADIME 則為營養師專用標準化紀錄格式。
