醫療類國考
114年
[牙醫師] 牙醫學(六)
第 79 題
依醫師法第12條規定，醫師執行業務應製作病歷，下列敘述何者正確？
- A 病歷首頁記載病人姓名、出生年、月、日即可
- B 若發生醫療糾紛，可在病人複製病歷前，儘快補述病歷內容以維護自身權益
- C 病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或簽章及註明年、月、日；刪改部分，應塗改去除，不得畫線
- D 病歷內容應載明下列事項：就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療處置或用藥等情形、其他應記載事項
思路引導 VIP
請根據《醫師法》第12條的立法精神，思考醫療紀錄作為法律憑證時，其「記載內容的完整性」以及「修訂程序的嚴謹性」應具備哪些法定要件？特別是當病歷內容發生錯誤需要更正時，法律對於「修正處的責任標識」以及「原始紀錄的可辨識度」有何明確規範，以確保醫療程序的透明度與法律責任的可追溯性？
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本題旨在測驗醫師製作病歷之法定應記載事項。依據醫師法第12條規定，病歷「除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。」檢視各選項，選項A指稱首頁僅需記載姓名與出生年月日，遺漏了法條明定之性別及住址，故不正確；選項D完整涵蓋了上述條文明定病歷至少應載明之內容，敘述完全符合法規，因此為本題之正確答案。
醫師法病歷製作規範
💡 醫師執行業務應詳實製作病歷，並遵守法定記載項目與修正規範。
| 比較維度 | 法定正確修改方式 | VS | 錯誤/違法修改方式 |
|---|---|---|---|
| 刪改處理 | 劃單線或雙線刪除 | — | 塗黑、立可帶覆蓋 |
| 原跡辨識 | 必須清晰可辨 | — | 完全無法看清原內容 |
| 必要標註 | 簽名/蓋章及日期 | — | 未標註修改者或時間 |
| 法律效力 | 具備誠實性與證據力 | — | 可能涉及偽造文書罪 |
💬修改病歷的核心原則是『透明可追蹤』，必須保留原始紀錄並具名負責。
