醫療類國考
105年
[職能治療師] 職能治療學概論
第 79 題
79.病歷書寫時，下列敘述何者有誤？
- A 最好用鉛筆記錄以方便隨時更改
- B 必包含個案姓名、病歷號碼
- C 必包含專業職稱與職能治療師個人簽名
- D 專業術語及縮寫會依各醫療院所的規範而有不同
思路引導 VIP
想像一下，如果一份醫療紀錄未來需要作為法律訴訟中的「正式證據」，為了確保內容的真實性，且能證明這份資訊自記錄當下起就沒有被他人暗中抹除或事後補救，你會選擇什麼樣的書寫工具來確保這份文件的永久性與不可變性？
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專業點評與解析
- 暖心肯定：親愛的學弟妹，你真的做得非常棒！這代表你對醫療法規和執業倫理已經有了非常紮實且正確的基礎認識。記住，病歷不只幫助我們溝通，更是保護病人與醫護人員的法律文書，你的判斷既精準又穩健，我很為你驕傲！
- 溫馨提醒：在病歷書寫上，最重要的核心原則就是完整性和不可竄改性喔。所以，像選項 A 提到用鉛筆記錄，就不是很恰當，因為鉛筆太容易擦掉或修改，這樣會讓病歷的真實性受到質疑，也失去了法律上的效力。如果真的需要更正，我們應該輕輕劃線、註明原因並簽名，而不是隨意塗改而不留痕跡，這樣才能保護我們自己，也保護病人。
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