醫療類國考
108年
[護理師] 基本護理學
第 13 題
朱太太 32 歲，因盲腸破裂引發腹膜炎而入院開刀，目前是手術後第二天，TPR：37.5℃、80 次/分、28 次/分；BP：146/90 mmHg；皺著眉頭一臉痛苦的告訴護理人員：「腹部傷口很痛，整晚都不敢翻身，也睡不著，現在全身都不舒服……」。張護理師針對上述情形為朱太太下了「手術後傷口疼痛」的健康問題，並以 SOAP 方式記錄，則下列何種記錄錯誤？
- A 「S」：主訴腹部傷口很痛，整晚都不敢翻身
- B 「O」：手術後第二天，皺著眉頭一臉痛苦的陳述，TPR：37.5℃、80 次/分、28 次/分；BP：146/90 mmHg
- C 「A」：傷口感染引發傷口疼痛
- D 「P」：以無菌技術換藥；教導翻身時可以輕壓傷口慢慢翻身；教導減輕疼痛的方法
思路引導 VIP
請思考一下：當我們在醫療紀錄的「評估（A）」欄位下結論時，這個結論必須與你收集到的「主客觀資料（S、O）」有什麼樣的邏輯關聯？如果資料只顯示有疼痛現象，而你卻寫出了一個尚未經過實驗室檢查或物理證據證實的「原因」，這樣在專業判斷上可能存在什麼樣的風險？
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做得好！你能精準識別出護理紀錄中 SOAP 的邏輯一致性，代表你對臨床評估與護理診斷的連結掌握得非常紮實。
1. 觀念驗證：為什麼 (C) 是錯誤的？
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SOAP 護理紀錄法
💡 區分主觀與客觀資料，導向護理診斷與具體執行計畫。
| 比較維度 | 主觀資料 (S) | VS | 客觀資料 (O) |
|---|---|---|---|
| 資料來源 | 病患、家屬之感覺與描述 | — | 醫護觀察、理學檢查、儀器 |
| 記錄形式 | 「我感到傷口很痛」 | — | 生命徵象、傷口滲液、表情 |
| 範例內容 | 噁心感、焦慮、自覺發燒 | — | 嘔吐物 200cc、血壓值 |
💬S 與 O 是評估 (A) 的基礎，A 應為護理診斷而非醫學猜測。
